【用藥達人】

女性隨著年齡的增長，卵巢功能逐漸衰退造成體內女性荷爾蒙減少，而形成一個過渡時期即是更年期。婦女於更年期時可能會面臨到一些生理及心理的變化，產生一些不適的症狀，也因為體內雌激素減少使骨質流失的速度增加，而造成停經後骨質疏鬆的問題。此時適當使用一些荷爾蒙的補充及預防骨質疏鬆藥物，都有助於婦女渡過此段不適的時期。

荷爾蒙補充療法：
更年期婦女因為體內雌激素分泌降低可能會造成一些不適的症狀，包括：熱潮紅、夜間盜汗、心悸，甚至因為一些生、心理的壓力造成緊張、焦慮或失眠。也因雌激素的減少造成陰道上皮細胞萎縮併發退化性陰道炎、性交疼痛或尿失禁...等問題。補充一些外生性荷爾蒙，可顯著改善上述的更年期症狀。

研究顯示單一使用雌激素會刺激子宮內膜增厚，因而增加罹患子宮內膜癌的機率，但若是合併黃體素使用，則可降低此風險。所以根據婦女目前是否仍有子宮，荷爾蒙補充療法又可分為兩大類：第一類補充療法適用於一般婦女，除曾有乳癌病史、曾有冠狀動脈心臟疾病、靜脈栓塞疾病或是中風病史...等高危險群的婦女，可補充雌激素合併黃體素。
包括：(一)週期性用法：即每日使用雌激素，如conjugated estrogen(伊使蒙®、Estromon®)，合併每月使用10~14天的黃體素，如medroxyprogesterone acetate(普維拉錠®、Provera®)；(二)連續性用法：即每日服用雌激素合併黃體素，如conjugated estrogen＋ medroxyprogesterone acetate(普力馬林－合連續錠®、Premelle®)。
第二類補充療法適用於已切除子宮的婦女：即每日服用單一雌激素。針對局部症狀如性交疼痛或是退化性陰道炎等問題，也可考慮使用外用的荷爾蒙製劑，如estradiol gel (愛斯妥凝膠®、Oestrogel Gel®)或是conjugated estrogencream(普力馬林陰道乳膏®、Premarin vaginal cream®)。有另一合成的類荷爾蒙藥物tibolone(利飛亞®、Livial®)，具有弱的雌激素、黃體素及雄性素的活性，也可用於改善更年期的不適症狀及骨質疏鬆。但此藥會不會增加罹患乳癌的風險性，目前的研究意見分歧，未來仍需更多研究來探討。此藥品目前健保並不給付，是需自費使用的品項。
之前有研究顯示使用荷爾蒙補充療法可能會增加乳癌、中風或是靜脈栓塞的危險性，而使得許多婦女雖然有嚴重的更年期症狀，卻對荷爾蒙補充療法望之卻步。但是根據目前兩個大型研究(WHI、HERS)顯示，針對大多數婦女，除曾有乳癌病史或家族史、曾有冠狀動脈心臟疾病、靜脈栓塞疾病或是中風病史¬等高危險群的婦女，若有嚴重的更年期不適症狀，「短期、低劑量」的荷爾蒙補充療法應是個可以考量的選擇。短期的定義一般為2至3年左右，不建議超過5年。至於在骨質疏鬆方面，由於目前已有許多藥物可以使用，荷爾蒙補充療法已非目前治療骨質疏鬆的第一線藥物。

停經後的骨質疏鬆症：
停經後的婦女體內雌激素減少，使得成骨細胞及噬骨細胞作用都增加，但是因為噬骨細胞作用過程短而成骨細胞作用過程長，因此造成骨質大量流失、孔隙變大而形成停經後的骨質疏鬆。治療方面首重改變生活型態，包括戒菸、戒酒、規律運動、均衡飲食、補充足夠的鈣質(每日1200毫克)及維生素D(每日800單位)，若是情況較嚴重則可搭配使用藥物治療。
雙磷酸鹽類(bisphosphonates)：如alendronate(福善美保骨錠®、Fosamax Plus®)，可抑制噬骨細胞作用，減少骨質被再吸收，另含有維生素D3增加鈣的吸收。此藥一週服用一次，應於早上首次進食(所有食物、飲料或其他藥物)至少半小時前整®吞服，並以200~300 cc 開水伴服。服用後至少半小時®可躺平，如此可減少心臟灼熱感或對食道的傷害。

選擇性雌激素受體調節劑(Selective Estrogen Receptor Modulator，SERM)：如raloxifene(鈣穩膜衣錠®、Evista®)，比起雙磷酸鹽類，raloxifene效果可能較弱，但適用於無法耐受雙磷酸鹽類及具有較高侵犯性乳癌風險的婦女。
另外，荷爾蒙補充療法也可用於預防及治療停經後的骨質疏鬆，適用於不耐受其他治療骨質疏鬆藥品且併有更年期症狀之婦女。其他治療藥物還包括：抑鈣素(calcitonin)、副甲狀腺素¬等藥品。目前研究顯示合併療法對於額外的骨密度增加及骨折的預防方面其實效益不大，所以目前並不建議併用上述藥物。
更年期是婦女人生中一個重大的轉變時期，此時適當的短期、低劑量荷爾蒙補充療法，對於改善更年期症狀、提高更年期婦女的生活品質，是個可以考量的選擇。除上述所提到之高危險群婦女不適合使用荷爾蒙補充療法之外，其實一般婦女並無須太過擔心，但是究竟適不適合使用，還是應經過專科醫師審慎評估其風險及效益，才可得到藥物最好的效益並將其副作用降至最低。至於在骨質疏鬆方面，除了倚靠藥物之外，其實預防更勝於治療，所以早期養成規律運動、戒菸、戒酒、均衡飲食、補充足夠的鈣質及維生素D，才是減少骨質流失，避免骨質疏鬆發生的不二法門。

作者/亞東醫院藥劑部 雅萍藥師

資料下載：http://doh.gov.whatis.com.tw/doc/06_01_01.pdf