【用藥達人】

藥物一大把、不想吃！外表看起來很健康，應該不用再吃藥！台北市立聯合醫院昆明院區調查HIV一線用藥反應不佳的226位疑似治療失敗的病人，結果發現，176人產生抗藥性病毒，比率高達77.9%。專家提醒，按時吃藥，才能遠離HIV抗藥性。

台北市立聯合醫院昆明院區醫事檢驗師吳詩敏指出，愛滋病是由人類免疫缺乏病毒(HIV)感染所造成，安全性行為及避免濫用毒品藥物是遠離HIV威脅的最好辦法。即使感染HIV，只要遵從醫囑按時服藥，幾乎都能有效抑制病毒生長，減緩發病時程，日常生活與正常人無異。

「治療HIV是一條辛苦且漫長的路程」吳詩敏表示，從開始藥物治療那天起，就必須一輩子規律服藥，而規律服藥就跟每天要吃早餐一樣重要，良好服藥順從性，就能減少病毒產生抗藥性的機會。

臺灣地區愛滋病毒感染者抗愛滋病毒藥物的治療建議
【前 言】
含兩種核苷酸反轉錄酶抑制劑（nucleostide reverse-transcriptase inhibitors；NRTI）併用一種非核苷酸反轉錄酶抑制劑（non-nucleoside reverse-transcriptase inhibitors；NNRTI），或併用一種到兩種蛋白酶抑制劑（protease inhibitors；PI）的抗愛滋病毒藥物組合，又稱為高效能抗愛滋病毒治療（highly active antiretroviral therapy；HAART）或者俗稱”雞尾酒治療”，在1997年開始正式在臺灣地區使用。從國外先進國家的使用經驗，和國內的觀察研究，都顯示這些含三到四種不同類別抗愛滋病毒藥物的組合，在初次使用藥物的感染者，可以大幅降低血漿病毒量（plasma HIV RNA load）、升高CD4淋巴球數，因此大幅地降低了病患發生愛滋病毒感染相關的伺機性感染（opportunistic infections）和腫瘤的機會與致死的風險。而曾經發生過伺機性感染的病患，在未引進高效能抗愛滋病毒治療之前，往往需終身服用抗微生物藥物做為次級預防（secondary prophylaxis），以降低伺機性感染再發的風險。對於需要服用抗微生物藥物的病患，在開始服用抗愛滋病毒藥物一段時間，CD4淋巴球數增加到一定數值後，這些次級預防藥物往往可以安全地停用；除非病患中斷治療，或者不規則服藥，造成病毒複製的控制失敗，並且CD4淋巴球數下降，否則這些伺機性感染復發的機會非常低。其次，針對CD4淋巴球數較低，但未曾併發過伺機性感染的病患，作為初級預防（primary prophylaxis）所需的抗微生物藥物，也因為病患服用了抗愛滋病毒藥物，CD4淋巴球數增加到一定數值後，不再需要這些預防藥物。因此，高效能抗愛滋病毒治療確實將過去普遍致死的傳染性疾病，變成一個長期、可處理的慢性疾病。

但是，十多年來的使用，研究人員發現目前的藥物組合，即便將血液中的病毒量降低到現有的檢驗儀器無法偵測得到，我們仍然無法完全根除體內的愛滋病毒；其次，因為部份感染者不規則的服藥與持續不安全的性行為，造成抗藥性病毒的產生機會增加，並且將具有抗藥性的病毒傳染給性伴侶，徒增未來治療的困難；再者，抗愛滋病毒藥物大規模的使用後，臨床醫師與研究人員也陸續發現這些藥物組合可能造成接受治療的病患發生短期、中期和長期的副作用。對於愛滋病毒感染這種慢性感染，病患可能長時間處於無症狀期；過早使用藥物反而產生因藥物衍生的併發症狀，特別是中、長期的副作用可能造成相關的脂肪重新分布症候群(fat redistribution syndrome)、新陳代謝異常(特別是高血糖與高血脂)、心臟血管疾病、骨質病變(骨質疏鬆和骨頭缺血性壞死[osteonecrosis、avascular necrosis])等各種併發症；這些病症的出現，有如使得愛滋病毒感染者提早老化，未來對長期存活的愛滋病毒感染者生活品質與健康，將是ㄧ大威脅。由於研究人員對於諸多副作用的研究發現，與上述藥物無法根治愛滋病毒感染的藥效限制，使得臨床醫師對於抗愛滋病毒藥物的使用時機，一度變得謹慎。從最早高效能抗愛滋病毒藥物引進臨床使用之初，專家們建議每一病患都應及早接受治療，到最近幾年來，研究人員嘗試找尋一個適當的CD4淋巴球數值作為開始用藥的參考。病患在CD4淋巴球數下降到這個數值時才開始使用，一方面可以減少長期暴露抗愛滋病毒藥物可能累積的不可逆副作用，降低因不規則服藥造成抗藥病毒的風險，同時也兼顧在CD4淋巴球數下降過程可能發生相關伺機性感染與腫瘤的風險。但是，目前對於何時開始使用抗愛滋病毒藥物的時機，所依賴參考的是許多較大規模的世代觀察研究（cohort study），並非隨機分組、雙盲研究；其次觀察研究的時間並不長。因此，這些觀察研究的終點（end points），大抵是病毒複製是否控制、相關伺機性感染和腫瘤的發生率及各種原因所致死亡率、伺機性疾病所致死亡率等。對於抗愛滋病毒藥物對於長期存活、生活品質與副作用的影響，都還必須參考未來大規模、多國多中心更長時期的觀察研究。

隨著方便性提高、可以對抗因接受較早期抗病毒藥物所產生的抗藥性病毒的新藥物的開發，和大規模、跨國、多中心臨床藥物治療研究的結果公佈後，愛滋病毒治療的專家對於何時開始治療，在近幾年又有新的建議。最近幾個大型的跨國、多中心的觀察研究顯示，在較高的CD4淋巴球數(350-500 cells/mm3)開始使用高效能抗病毒藥物的病患，相較於在CD4淋巴球數低於350 cells/mm3才開始使用藥物治療的病患，較不會發生伺機性感染或死亡。除此以外，具有新抗病毒機轉的藥物，例如: fusion inhibitor (Fuzeon)、integrase inhibitor (raltegravir)和CCR5 antogonist(maraviroc)等，和新一代的非核苷酸反轉錄酶抑制劑(etravirine)和蛋白酶抑制劑(darunavir、tipranavir)，在陸續完成對於已經具有抗藥性病毒感染患者的臨床研究評估後，一一上市使用；即便病毒已經對於現有使用中的核苷酸反轉錄酶抑制劑、非核苷酸反轉錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑的組合，已經產生抗藥性，我們仍然有機會藉由檢測病毒抗藥基因，組合傳統使用的核苷酸反轉錄酶抑制劑，加上這些新一代的非核苷酸反轉錄酶抑制劑和蛋白酶抑制劑，甚至配合新機轉的抗病毒治療藥物，治療效果還是可以達到如同初次治療的效果一般。再者，這些已經上市使用的新機轉的抗病毒藥物，例如: raltegravir和新一代的蛋白酶抑制劑，例如: darunavir/ritonavir，也都被臨床試驗證實它們在合併二個核苷酸反轉錄酶抑制劑(tenofovir + emtricitabine)時，抑制病毒複製和增加CD4淋巴球的療效並不輸給現有建議的首選藥物組合，因此在美國於2009年底所公佈的成人抗愛滋病毒治療建議中，它們已經可以用於初次開始治療患者。因此，有了較多的選擇和對於抗藥病毒治療的大幅進度，歐美國家的治療建議已經逐步將可以和病患開始討論高效能抗病毒藥物治療的時機，建議提高到350 cells/mm3以上。

愛滋媽媽的愛
小君（化名），女性，27歲，目前在關愛之家擔任褓母工作，未婚、育有一子；希望趕快取得國中同等學歷，以考取褓母合格執照，照顧關愛之家的愛滋病孩子。

愛，是最堅強的力量
少年十五二十，是個懷抱夢想、規劃未來、揮灑活力、勇於挑戰的年紀。但是對小君來講，她在這年紀時卻是黯然失望、茫然無知、荒唐度日。小君來自單親家庭，母親必須一肩扛起養育三個小孩的責任，因此遠赴台灣南部開設卡拉OK店賺錢，不得不讓三個孩子在中部的家獨自生活。

行政院衛生署 署長 楊志良
全球對於防治愛滋與毒品的策略中，以「減害計畫」成效最為顯著。所謂「減害計畫」包括了三個核心策略：替代療法、清潔針具，以及衛教諮商與轉介。台灣也跟上全球趨勢，自民國九十四年八月開始，衛生署即正式推行減害計畫，至今已成功將愛滋病的感染人數從一年三千多人，驟降至目前約七百多人，有效遏止了愛滋病毒在台灣的蔓延速度。

許多醫療衛生專業人員，甚至警政、司法人員也都積極投入這項計畫，勞怨不辭奉獻心力，這對台灣社會而言，絕對有其重要價值。藥癮者目前約六到八萬餘人，比結核病、愛滋病、漢生病或登革熱感染者還要多，如果政府不予協助，藥癮者為籌湊龐大毒品花費，他可能就得在被關進牢裡頭與偷盜搶劫間打轉著，不斷惡性循環，終致無法自拔，最後因為用藥過量或其他之因素而結束掉生命。

世界衛生組織（WHO）曾指出，若性伴侶任何一方有性病，則經由性行為感染HIV的機率將大大增加。WHO更估計，若是淋病、披衣菌尿道炎等非潰瘍性性病，感染HIV的機率約增加3至4倍；若是潰瘍性性病，如初期梅毒、軟性下疳、性器官疱疹等，增加的機率則高達10至20倍之多，美國疾病管制中心專家亦指出，如果梅毒疫情上升，將導致愛滋病疫情升高，因此，對於性病患者之防治策略介入，實為有效預防愛滋病蔓延的重要工作之一。
自91年統計至今，國內梅毒通報個案數為17,356名，梅毒且感染HIV之通報個案數為779名，佔梅毒總通報人數的4.49%；而淋病通報個案數為5,647名，其中淋病且感染HIV之通報個案數為63名，佔淋病通報人數的1.12%，顯示性病患者感染愛滋病毒的機率比常人高出許多。
此外，感染HIV的另一高危險群為藥癮者，依據本局統計資料顯示，截至96年10月底為止，國內通報感染愛滋病毒之個案共14,711名，其中藥癮者即有5,699人，佔愛滋病毒感染者近40%，顯見國內愛滋疫情的飆升，與藥癮者共用針具或使用毒品後所產生之不安全性行為有絕對之關聯。
為加強該等對象之愛滋病毒篩檢，衛生署於92年分別推動「藥癮戒治機構之藥癮者愛滋病毒篩檢計畫」及「性病定點醫師監測及HIV篩檢計畫」，其陽性率分別為2%及0.3%，惟為簡化行政作業及避免醫師執行時擔心因總額支付制度，而排擠其他醫療費用之疑慮，影響執行意願，將性病及藥癮者之HIV篩檢費用，納入「人類免疫缺乏病毒傳染防治及感染者權益保障條例」第六條規定支付之範圍，以提高防治成效。

衛生署疾病管制局資料顯示，94年1至12月，國內共通報3,392名愛滋病毒新感染個案，其中藥癮者即有2,269人，佔去年所有新感染者67%，也就是每三位愛滋感染者當中，就有二位是藥癮者，藥癮愛滋疫情已越來越嚴峻。一旦感染愛滋，每位感染者一天的醫療費用就要1000元，終身治療更將耗費大量醫療成本，亟應防患於未然，推動減害計畫。為因應愛滋疫情的蔓延，衛生署參酌國際趨勢，已於去年8月1日起在台北市、台北縣、桃園縣及台南縣試辦清潔針具計畫，並自11月1 日起正式對藥癮者提供衛教諮商及清潔針具的服務。
　　清潔針具計畫是為了防範共用針具而可能導致血液傳染病之感染，屬於促進國民健康的重要措施，希望藥癮者在一時還無法完全戒除藥癮之前，接受正確的衛教諮商，懂得注意及保護自己的健康，避免因為與人共用針具、稀釋容器或稀釋液而感染血液傳染病，是二害相權取其輕的做法，絕對不是贊成或默許使用毒品的行為。而鼓勵藥癮者回收使用過的針具，也是該計畫重要的一環，不僅可以促進清潔針具計畫執行點所在社區的健康與環境清潔，也可以防範使用過的針具繼續被共用。經過四個試辦縣市不斷努力宣揚清潔針具計畫的正確觀念，目前已成立76處執行點，截至今（95）年3月1日止，到這76處服務執行點詢問或領取清潔針具、保險套、衛教資料者共計1925人次，在清潔針具方面，共發出注射空針15,625支，並同時提供衛教宣導資料、配套發出保險套及各類衛材（稀釋液、止血帶、酒精棉片、針具回收盒），同時為評估服務成效，已回收評估問卷436份。
　　清潔針具計畫的理念，除了要提供清潔針具給藥癮者以避免共用針具之外，更重要的是對藥癮者進行心理諮商與教育，建立衛生醫療單位與藥癮者接觸的平臺，協助藥癮者解決身心層面的相關問題，給他們歸復社會的機會，讓毒品對國民及社會的傷害降到最低。為能更迅速有效掌握愛滋疫情，衛生署疾病管制局預定以現有的試辦經驗為基礎，自今（95）年7月起擴大到全國，並由各縣市衛生局徵求有意願共同推動此一計畫以降低社區與社會傷害的藥局一起參與。美國疾病管制中心資料也顯示，社區藥局不論是暢通針具販售管道或是提供清潔針具交換服務，都能降低傳染病的發生，並促進社區健康。相關訊息請上衛生署疾病管制局全球資訊網（http://www.cdc.gov.tw/）「毒癮愛滋減害試辦計畫」查詢。

資料來源：http://www.cdc.gov.tw/ct.asp?xItem=1620&ctNode=220&mp=1

衛生署疾病管制局資料顯示，94年1至12月，國內共通報3,392名愛滋病毒新感染個案，其中藥癮者即有2,269人，佔去年所有新感染者67%，也就是每三位愛滋感染者當中，就有二位是藥癮者。95年1月及2月新増感染個案分別為230例及214例，其中藥癮者分別為132例（57%）及133例（62%），藥癮愛滋問題仍是我國愛滋防治上的重點工作。
　　
　　為了因應藥癮愛滋疫情，疾病管制局目前積極推展的減害計畫（Harm Reduction Program），是參考世界衛生組織及聯合國愛滋病組織的防治策略，以及澳洲、英國、美國的成功經驗，希望降低毒品對個人、家庭、社會的傷害。其中清潔針具計畫是防範藥癮者因共用針具而感染血液傳染病的重要措施。目前在四個試辦縣市已發出一萬支以上的注射針具，由於藥癮者非常擔心隨身攜帶針具會被警方當作吸毒的證據，影響回收意願，目前回收使用過針具百餘支，回收率大約1%。為避免針具造成環境的影響，清潔針具計畫已配套提供針具回收盒353個，並在各藥癮者服務中心設置回收桶，希望前往服務中心領取清潔針具的藥癮者能主動將使用過的針具丟進回收桶。

　　由於愛滋減害計畫是一項新措施，疾病管制局不斷在與試辦縣市衛生局及各個清潔針具計畫的執行點加強宣導清潔針具的回收，並且採取以清潔針具免費交換使用過的針具等措施，鼓勵藥癮者回收使用過的針具。不過，依據澳洲清潔針具計畫實施經驗，大部分的清潔針具計畫對於發出針具及回收針具的數量都具有彈性，開辦初期並不宜特別強調回收率，目前尚無證據證明清潔針具計畫會增加公共場所的廢棄針具數，澳洲一項研究顯示在清潔針具計畫實施前的三個半月及實施後的二十個月，鄰近地區的廢棄針筒數在計畫開始前為每月發現5.1支針筒，計畫開始後降至1.9支。在美國馬里蘭州巴爾的摩市針對吸毒率甚高的三十二個街區隨機抽樣的研究也顯示，實施清潔針具計畫的前後，廢棄針頭數沒有明顯增加的情形。此外，依據疾病管制局對監所收容之藥癮者使用毒品的一項調查，台灣藥癮者使用毒品的場所有65%是在家中，而非公共場所。

愛滋病毒進入人體血液後，經由病毒外套的gp120/41抗原與帶有CD4分子的血球(CD4淋巴球、單核的吞噬細胞)或其他的身體細胞結合後，進入細胞內，並釋放出RNA。在細胞內，愛滋病毒利用本身特有的反轉錄(reverse transcriptase)將它的遺傳物質(核糖核酸，RNA)反轉錄成去氧核糖核酸(DNA)後嵌入細胞核的DNA中。而後愛滋病毒再利用此DNA轉錄成RNA，製造蛋白質和其它病毒複製所需的物質。待裝配完成後，愛滋病毒顆粒的外套和細胞膜融合，穿過細胞膜。離開前，愛滋病毒顆粒內部的蛋白則繼續工作，將大的蛋白鏈切斷成為許多對愛滋病毒複製很重要的蛋白片斷。整個cycle約須2.2天。

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1.使用牙刷、刮鬍刀會造成出血，因此與他人共用是有機會感染愛滋病毒、肝炎病毒等。
2.愛滋病毒是不會經由未損傷的皮膚侵入人體，就算愛滋病毒沾上了公車吊環、門窗、公共廁所等也不會被傳染。
3.愛滋病毒感染者在游泳池或公共浴池洗澡，只要不在水中出血或射精，病毒就不會進入水中。即使病毒隨著血液從傷口流入水中，病毒也會夭折，因愛滋病毒很怕熱，也很怕消毒液。

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這些行為(拔牙、針灸、穿耳洞、臉部保養)會造成出血或器械接觸體液，因此理論上是有機會傳染愛滋病毒。但是，若能遵守器械消毒的程序，是可以杜絕愛滋病毒的傳染。

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與愛滋病毒的感染者或患者共餐，並不會感染愛滋病毒。但是，良好的衛生飲食習慣、公筷母匙，是與任何人用餐都應注意的。

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感染愛滋病毒的奶媽一般的照顧方式，並不會將病毒傳染給小孩。但是，若有哺乳，則會將愛滋病毒傳染給小孩。感染愛滋病毒的奶媽照顧小孩時，也應注意個人的衛生習慣，因為她腸胃道的病原，可能會傳染給小孩；反之奶媽也容易感染小孩腸胃道的病原。呼吸道的病原，也會在倆者間傳染，不可不慎。

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1983-1984年間法國和美國的科學家分別自血液中分離出病毒。愛滋病毒(HIV)的起源可能是來自非洲的猿猴。HIV-1的起源可能是來自非洲猩猩(African ape ， chimpanzee)；而HIV-2和猿猴免疫缺乏病毒(Simian immunodeficiency virus, SIV)相似，因此它的起源可能也是來自非洲的猴子(African monkey ，mangabey)。目前愛滋病患者最多的地區是非洲地區。根據世界衛生組織1997年的估計應有超過2,000萬人感染了愛滋病毒。

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AIDS病例初次的發現和報告是在1981年，短短十餘年間，愛滋病毒感染者或患者之病例增加快速，根據世界衛生組織的估計，到了西元2,000年，全世界應有高達4,000萬人感染。如果沒有適當的抗病毒藥物治療，絕大部分感染者會發病成為AIDS。增加快速的原因可能是： (1)一種新的病毒進入一沒有抵抗力的族群中； (2)如同一般的性病，性行為是主要愛滋病毒的傳播途徑。在許多開發中國家，不少人誤以為只有男同性戀間的性行為才會傳播愛滋病毒，異性戀間的性行為不會傳播，這樣的觀念可能助長愛滋病毒的傳播。

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多少病毒進入人體會造成感染，並不清楚，因為無法實施人體實驗，再者，病毒進入某些人體內，可能無法繁殖，或被清除掉，部分學者預估為5000個病毒粒子(1000個病毒為一傳染單位)，可能造成人類感染。此外直接被感 染細胞侵入則感染率大增。

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到世界各地旅遊，只要沒有從事高危險行為(性行為、共用針頭、輸入污染的血液製品)，並無感染愛滋病毒的機會。在泰國的旅遊若有上述的行為，因該國盛行率高，自然有感染愛滋病毒的高機會。

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愛滋病毒主要是經由感染者的體液傳播，空氣中並沒有愛滋病毒。而唾沫中的病毒數量少且不易存活。

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口對口的人工呼吸應該用在沒有急救設備的緊急狀況。對於不知患者是否感染愛滋病毒的情況下必須謹慎。當患者口腔有出血時應避免口對口而以空氣袋作人工呼吸。

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夫妻間的性交，只要是彼此皆沒有感染愛滋病毒，並無感染的機會。因此，維持單一固定的性伴侶，彼此忠實、信任是很重要的。

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