【用藥達人】

什麼是子宮頸癌？
「子宮頸癌」是指連接子宮及陰道的地方產生癌症病變。在台灣，子宮頸癌是婦女十大癌症發生率的第五位及死亡率的第六位，每年約有2000名新發生個案，並導致近900名婦女死亡，是婦女不可輕忽的疾病。
為什麼會發生子宮頸癌？
絕大部分的子宮頸癌是由於感染人類乳突病毒(Human Papillomavirus; HPV)所導致。其傳染的方式主要是以性行為感染為主，但其他經由泡溫泉、上公共廁所或帶病毒的門把、電腦鍵盤、滑鼠，都有被感染的可能。大部分的人在感染一年後病毒會自行消失，少部分持續感染的人，於10~20年後會有發生癌前病變的機會，甚至引發癌症。
什麼是人類乳突病毒 (Human Papillomavirus; HPV)？
HPV是一種很常見的病毒，約有100多種亞型，目前已知約有40種病毒型會感染肛門及生殖區的皮膚及黏膜，而與子宮頸癌相關的高危險型別約有17種，其中第16、18、52、58等型別為台灣較常見的高危險型別，而引起尖形濕疣（俗稱菜花）的第6、11型屬於低危險型別。
人類乳突病毒感染很常見嗎？
有性經驗的婦女感染人類乳突病毒很常見，推估女性終其一生約有5至7成的機率會感染人類乳突病毒。
如何預防子宮頸癌發生？
子宮頸抹片檢查
子宮頸癌是最容易透過篩檢加以預防的癌症，因此30歲以上女性每3年應至少接受一次子宮頸抹片檢查，早期發現子宮頸癌前病變，予以治療，進而阻斷後續發展為侵襲癌。不過，即使抹片檢查結果正常，有任何異狀時均應儘速就醫。
安全性行為：全程使用保險套理論上戴保險套可以預防人類乳突病毒傳染，因此建議性行為時仍應戴保險套,不過接觸到保險套未包覆的地方仍有感染HPV的可能性。
接種人類乳突病毒疫苗
衛生署目前已核准上市兩家廠商的子宮頸癌疫苗，分別是「嘉喜 (Gardasil ®)」及「保蓓(Cervarix ®)」。
約有60-70%的子宮頸癌是因為感染第16、18型HPV所導致，而此兩支疫苗皆可有效預防這兩種型別HPV的感染，故預估HPV疫苗可預防60-70％的子宮頸癌。但HPV疫苗是以預防感染HPV為目的，所以對於已經感染HPV的人或是子宮頸癌及菜花病患並無法藉此疫苗進行治療。因此以沒有性經驗者接種效果較佳。
施打HPV疫苗後，仍需作子宮頸抹片檢查嗎？
目前核准之HPV疫苗，僅能預防由16、18型所引起之子宮頸癌前期病變及癌症，除此之外，仍有多種會引起子宮頸癌之HPV分型，所以即便是施打過HPV疫苗，仍需定期作子宮頸抹片檢查。
疫苗介紹：

我們常說孕婦是「一人吃，兩人補」，但是孕婦服藥則可能「一人吃，兩人受害」。胎兒透過胎盤攝取養分，若母體吃藥有部份藥品可能會透過胎盤進入胎兒體內。但藥品對於胎兒是否造成傷害，沒有任何人能夠給一定的答案，只能以機率大小來說明。
因此，若想要懷孕或是吃藥後發現懷孕，或是懷孕期間就醫，需告知醫師，與醫師討論其利弊得失，或請藥師提供相關資料，交由醫師判斷是否用藥，用什麼藥，或產檢時需注意哪些等等。
級別定義
A
在設計有對照組的研究中（較可靠），無法證明懷孕初期使用會危害胎兒。
B
以動物做試驗，無法證明對胎兒有害，且沒有以人做較嚴謹的研究。或動物試驗報告對胎兒有害，但針對懷孕婦女有對照組的研究中無法證明對胎兒有害。
C
動物試驗顯示有致畸胎的結果，但沒有針對孕婦或動物有對照組的研究可證明其危險性。
D
已證實對人之胎兒有傷害，若是疾病對於孕婦有生命威脅或安全的藥品已無法治療的情況下，權衡利弊，仍可使用。
X
動物或人體的試驗中或使用經驗發現對胎兒有害，而造成的傷害明顯大於可能的益處。

在少子化的現今社會，當一知道懷孕，準爸媽欣喜之餘，最大心願是希望準媽咪能快樂安全的度過姙娠期，又能生出健康的寶寶。門診藥局發藥台也常見不少孕婦或準備懷孕的婦女想了解所服用藥物對胎兒的影響或授乳期該如何吃藥的問題。該如何建立正確的孕期用藥觀念？在此就讓藥師一一為您說明。
何謂藥物懷孕分級?
許多藥物可通過胎盤進入胎兒體內，有鑑於孕婦用藥的困擾，美國藥物食品管理局(FDA)於1962年規定，凡新藥上市前須完成致畸胎試驗；1980年又規定藥物須標示〝使用於孕婦之安全性說明〞。除此之外，更將藥品依其對胎兒的安全性分為A、B、C、D、X五個等級，簡單說明如下：
A級---針對孕婦進行、有控制組的研究無法證實此藥對胎兒有危險性。
B級---動物實驗不能證明對胎兒有危險性，但對孕婦尚未充分研究；或是動物實驗對胎兒有不良作用，但對孕婦無法證明有危險性。
C級---動物實驗顯示對胎兒有危險性，但對孕婦尚未充分研究；或是對動物及婦女均無研究資料，其安全性未知。
D級---對胎兒的危險性已有確實的證據，但在疾病已危及生命或無法以其他較安全的藥物有效控制嚴重病情時，仍可考慮使用。
X級---在動物或人體研究證實會造成胎兒異常，此藥對孕婦為禁忌，不建議使用。
通常建議孕婦服用藥品為A或B級，C級藥品需斟酌情況考慮使用，D級藥品必須更慎重權衡利弊得失而後服用，但也不能只為了胎兒，犧牲了母親的權益。因為有時如果不用藥物控制病情，母體的疾病對胎兒也未必無害。

雌激素
正常沒有懷孕的女性，大部分雌激素由卵巢分泌，少部分由腎上腺皮質分泌。若是懷孕的女性，胎盤也會分泌大量的雌激素。雌激素會經由血液進入全身各處組織產生作用。
青春期後，由於雌激素分泌的影響，女性的生殖器官開始變大，子宮內膜因雌激素的刺激，開始產生許多腺體，發展成適合生育的狀態及月經週期的產生。雌激素也負責乳房早期發育，乳汁分泌管腺的生長及乳房的脂肪堆積，使外觀趨於成熟。如果男性在12歲以前也有女性荷爾蒙的刺激，男性乳房也可以發育成熟並產生乳汁。
雌激素對骨骼的作用
雌激素可以增加造骨能力，所以青春期初期女性生長快速。但是雌激素會使骨頭生長的骨

女性隨著年齡的增長，卵巢功能逐漸衰退造成體內女性荷爾蒙減少，而形成一個過渡時期即是更年期。婦女於更年期時可能會面臨到一些生理及心理的變化，產生一些不適的症狀，也因為體內雌激素減少使骨質流失的速度增加，而造成停經後骨質疏鬆的問題。此時適當使用一些荷爾蒙的補充及預防骨質疏鬆藥物，都有助於婦女渡過此段不適的時期。
荷爾蒙補充療法：
更年期婦女因為體內雌激素分泌降低可能會造成一些不適的症狀，包括：熱潮紅、夜間盜汗、心悸，甚至因為一些生、心理的壓力造成緊張、焦慮或失眠。也因雌激素的減少造成陰道上皮細胞萎縮併發退化性陰道炎、性交疼痛或尿失禁...等問題。補充一些外生性荷爾蒙，可顯著改善上述的更年期症狀。
研究顯示單一使用雌激素會刺激子宮內膜增厚，因而增加罹患子宮內膜癌的機率，但若是合併黃體素使用，則可降低此風險。所以根據婦女目前是否仍有子宮，荷爾蒙補充療法又可分為兩大類：第一類補充療法適用於一般婦女，除曾有乳癌病史、曾有冠狀動脈心臟疾病、靜脈栓塞疾病或是中風病史...等高危險群的婦女，可補充雌激素合併黃體素。
包括：(一)週期性用法：即每日使用雌激素，如conjugated estrogen(伊使蒙®、Estromon®)，合併每月使用10~14天的黃體素，如medroxyprogesterone acetate(普維拉錠®、Provera®)；(二)連續性用法：即每日服用雌激素合併黃體素，如conjugated estrogen＋ medroxyprogesterone acetate(普力馬林－合連續錠®、Premelle®)。
第二類補充療法適用於已切除子宮的婦女：即每日服用單一雌激素。針對局部症狀如性交疼痛或是退化性陰道炎等問題，也可考慮使用外用的荷爾蒙製劑，如estradiol gel (愛斯妥凝膠®、Oestrogel Gel®)或是conjugated estrogencream(普力馬林陰道乳膏®、Premarin vaginal cream®)。有另一合成的類荷爾蒙藥物tibolone(利飛亞®、Livial®)，具有弱的雌激素、黃體素及雄性素的活性，也可用於改善更年期的不適症狀及骨質疏鬆。但此藥會不會增加罹患乳癌的風險性，目前的研究意見分歧，未來仍需更多研究來探討。此藥品目前健保並不給付，是需自費使用的品項。
之前有研究顯示使用荷爾蒙補充療法可能會增加乳癌、中風或是靜脈栓塞的危險性，而使得許多婦女雖然有嚴重的更年期症狀，卻對荷爾蒙補充療法望之卻步。但是根據目前兩個大型研究(WHI、HERS)顯示，針對大多數婦女，除曾有乳癌病史或家族史、曾有冠狀動脈心臟疾病、靜脈栓塞疾病或是中風病史¬等高危險群的婦女，若有嚴重的更年期不適症狀，「短期、低劑量」的荷爾蒙補充療法應是個可以考量的選擇。短期的定義一般為2至3年左右，不建議超過5年。至於在骨質疏鬆方面，由於目前已有許多藥物可以使用，荷爾蒙補充療法已非目前治療骨質疏鬆的第一線藥物。
停經後的骨質疏鬆症：
停經後的婦女體內雌激素減少，使得成骨細胞及噬骨細胞作用都增加，但是因為噬骨細胞作用過程短而成骨細胞作用過程長，因此造成骨質大量流失、孔隙變大而形成停經後的骨質疏鬆。治療方面首重改變生活型態，包括戒菸、戒酒、規律運動、均衡飲食、補充足夠的鈣質(每日1200毫克)及維生素D(每日800單位)，若是情況較嚴重則可搭配使用藥物治療。
雙磷酸鹽類(bisphosphonates)：如alendronate(福善美保骨錠®、Fosamax Plus®)，可抑制噬骨細胞作用，減少骨質被再吸收，另含有維生素D3增加鈣的吸收。此藥一週服用一次，應於早上首次進食(所有食物、飲料或其他藥物)至少半小時前整®吞服，並以200~300 cc 開水伴服。服用後至少半小時®可躺平，如此可減少心臟灼熱感或對食道的傷害。
選擇性雌激素受體調節劑(Selective Estrogen Receptor Modulator，SERM)：如raloxifene(鈣穩膜衣錠®、Evista®)，比起雙磷酸鹽類，raloxifene效果可能較弱，但適用於無法耐受雙磷酸鹽類及具有較高侵犯性乳癌風險的婦女。
另外，荷爾蒙補充療法也可用於預防及治療停經後的骨質疏鬆，適用於不耐受其他治療骨質疏鬆藥品且併有更年期症狀之婦女。其他治療藥物還包括：抑鈣素(calcitonin)、副甲狀腺素¬等藥品。目前研究顯示合併療法對於額外的骨密度增加及骨折的預防方面其實效益不大，所以目前並不建議併用上述藥物。
更年期是婦女人生中一個重大的轉變時期，此時適當的短期、低劑量荷爾蒙補充療法，對於改善更年期症狀、提高更年期婦女的生活品質，是個可以考量的選擇。除上述所提到之高危險群婦女不適合使用荷爾蒙補充療法之外，其實一般婦女並無須太過擔心，但是究竟適不適合使用，還是應經過專科醫師審慎評估其風險及效益，才可得到藥物最好的效益並將其副作用降至最低。至於在骨質疏鬆方面，除了倚靠藥物之外，其實預防更勝於治療，所以早期養成規律運動、戒菸、戒酒、均衡飲食、補充足夠的鈣質及維生素D，才是減少骨質流失，避免骨質疏鬆發生的不二法門。
作者/亞東醫院藥劑部 雅萍藥師

為保障民眾用藥安全， 衛生署自 93年起已陸續發布 10則避孕貼片藥品之用藥安全警訊，食品藥物管理局 再次呼籲，避孕貼片屬於醫師處方用藥，須經醫師診治後，依個別病患情形處方給藥，民眾切勿自行購買，以防不良反應之發生。婦女朋友於用藥期間亦應遵循醫囑使用藥品，如有任何疑問或不適，應儘速回診主治處方醫師。同時提醒藥局，在無醫師處方箋之情形下，不可違法擅自供應醫師處方藥品，倘查獲屬實，將依據藥事法第 50條及 92條之規定，處新台幣 3萬元以上 15萬元以下之罰鍰。歡迎民眾主動向各縣市衛生局檢舉違法販售處方藥之業者，一起為你我之用藥安全把關。
目前衛生署核准之女性避孕貼片為「以芙避孕貼片 (EVRA TRANSDERMAL PATCH)」，適應症為「女性避孕用」，其藥品仿單（說明書）已載明禁忌症「血栓性靜脈炎、血栓性栓塞疾病，或曾有深層靜脈血栓性靜脈炎或血栓性栓塞疾病之病史者等」。另查，全國藥物不良反應通報資料，所通報之症狀多為噁心、嘔吐、皮膚癢、腹部疼痛等非嚴重性不良反應，並無疑似使用荷爾蒙類避孕藥引起栓塞之通報案件。
公告連結(2011/9/21)：http://www.fda.gov.tw/news.aspx?newssn=7991&key_year=2011&keyword=&classifysn=4
此外，食品藥物管理局已建立藥物安全資訊主動監控機制，除有藥物不良反應通報系統之外，對於安全有關訊息，隨時進行瞭解，以保障民眾之用藥安全，提醒醫療人員或病患懷疑因為使用（服用）藥品導致不良反應發生時，請立即通報給衛生署所建置之全國藥物不良反應通報中心，藥物不良反應通報專線 02-2396-0100，網站： http://adr.doh.gov.tw。